Optimalt omhändertagande av personer med inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) utgår från individuella behov. Dagens hälso-och sjukvård bygger på samverkan mellan olika vårdprofessioner i ett vårdteam. Vårdteamet kan exempelvis bestå av gastroenterolog, kirurg, kontaktsjuksköterska, stomiterapeut och dietist, där även patienten ingår. Personcentrerad vård och effektiv resursanvändning i sjukvården förutsätter nya och flexibla sätt att kommunicera frågor, information om patientens hälsotillstånd och beslut. Tyngdpunkten i modellen för omhändertagande ligger på flödet och stegvisa beslutsprocesser inom tidsramar angivna som mål och visioner. Detta kan uppnås på olika sätt beroende på förutsättningar, tillgängliga resurser och samverkansformer vid olika IBD-enheter. Nedan ser du en schematisk bild av ett rekommenderat vårdflöde.

Sveper du över siffrorna i bilden får du även upp en förklaring i text. För textad version klicka här

• 1
  En ny patient som kontaktar sjukvårdssystemet på någon nivå och där misstanke om IBD uppkommit ska inom maximalt 2 veckor ha kontakt med teamet vid en IBD-enhet.  
• 2
  Efter ytterligare maximalt 1 vecka ska sannolik diagnos ha fastställts och sjukdomen karakteriserats. Vid ett fysiskt möte med patientansvarig läkare (PAL) upprättas en individuell vårdplan för den akuta sjukdomsfasen och behandling inleds. Vid detta tillfälle presenteras patienten även för sin kontaktsköterska.  
• 3
  Den fortsatta uppföljningen under terapioptimeringen fram till endoskopisk och/eller biokemisk normalisering utan steroider sker inom de tidsramar som framgår av bilden, i enlighet med de mål för utvärderingen som man kommit överens om. Beslut om fortsatt terapival ska åtminstone ske vid angivna tidpunkter. Beslut enligt den upprättade individuella vårdplanen kan tas av patienten enskilt eller i samråd med kontaktsköterskan. Vid behov av nya ställningstaganden och beslut ansvarar PAL för att detta sker utan oskälig fördröjning. 
• 4
  4
  4
  4
  Informationsutbytet mellan patienten och vårdteamet sker flexibelt, anpassat till respektive IBD-enhets rutiner och förutsättningar. Kontaktvägarna kan vara digitala, via telefon, eller i form av fysiska möten med kontaktsköterska eller PAL. Kontaktsköterskan är kontinuerligt tillgänglig för patienten vid behov.  
• 4
  Informationsutbytet mellan patienten och vårdteamet sker flexibelt, anpassat till respektive IBD-enhets rutiner och förutsättningar. Kontaktvägarna kan vara digitala, via telefon, eller i form av fysiska möten med kontaktsköterska eller PAL. Kontaktsköterskan är kontinuerligt tillgänglig för patienten vid behov.  
• 4
  Informationsutbytet mellan patienten och vårdteamet sker flexibelt, anpassat till respektive IBD-enhets rutiner och förutsättningar. Kontaktvägarna kan vara digitala, via telefon, eller i form av fysiska möten med kontaktsköterska eller PAL. Kontaktsköterskan är kontinuerligt tillgänglig för patienten vid behov.  
• 4
  Informationsutbytet mellan patienten och vårdteamet sker flexibelt, anpassat till respektive IBD-enhets rutiner och förutsättningar. Kontaktvägarna kan vara digitala, via telefon, eller i form av fysiska möten med kontaktsköterska eller PAL. Kontaktsköterskan är kontinuerligt tillgänglig för patienten vid behov.  
• 5
  När remission uppnåtts upprättas en ny individuell vårdplan, där formerna för den fortsatta uppföljningen tydliggörs. I de flesta fall är det lämpligt med ett nytt fysiskt möte med PAL vid detta tillfälle. Kontaktsköterskan utgör förstahandskontakt för patienten under remissionsfasen. Den individuella vårdplanen ska vid fortsatt remission uppdateras årligen och dokumenteras i patientjournalen.
• 5
  När remission uppnåtts upprättas en ny individuell vårdplan, där formerna för den fortsatta uppföljningen tydliggörs. I de flesta fall är det lämpligt med ett nytt fysiskt möte med PAL vid detta tillfälle. Kontaktsköterskan utgör förstahandskontakt för patienten under remissionsfasen. Den individuella vårdplanen ska vid fortsatt remission uppdateras årligen och dokumenteras i patientjournalen.
• 6
  Vid försämring av sjukdomen, där egenvårdsåtgärd enligt vårdplan ej är tillräcklig, ska patienter med känd IBD ha fått kontakt med sitt team inom maximalt 2 arbetsdagar. Vid behov modifieras vårdplanen, alternativt upprättas en ny vårdplan för skovet. Patienten går därefter in i samma flexibla uppföljningsmodell som beskrivits tidigare.